±W poprzednim tekście polskiej debacie o systemie zdrowotnym funkcjonuje metafora „dziurawego wiadra”. Zauważyłem, W poprzednim tekście zauważyłem, że w ścisłym rozumieniu niesie ona słuszne przesłanie: wyższe nakłady niekoniecznie oznaczają, że system będzie lepszy. Problem w tym, że dołącza się do niej bezzasadne, a nawet kontr-skuteczne wnioski i postulaty.
±Na przykładzie happeningu Sławomira Mentzena analizowałem postulat „rozbicia monopolu NFZ” i wprowadzenia konkurencji miedzy między ubezpieczeniami „żeby to działało tak jak w Niemczech”. Omówiłem to, jak wprowadzenie tamże konkurencji między kasami miało takie skutki, że pogłębiło marnotrawstwo systemu (na emocjonalne reklamy, homeopatię), a nawet – dla załatania tych dziur w wiadrze – sprowokowało utworzenie... centralnego Funduszu Zdrowia!
+Teraz omówię szerzej konsekwencje pełniejszego urynkowienia i komercjalizacji systemu zdrowotnego.
+Wymienione przeze mnie doświadczenia niemieckie to nie wszystkie, godne odnotowania zastrzeżenia do propozycji Konfederacji. Na czym by miałoby polegać rozbicie NFZ i wprowadzenie konkurencji ubezpieczeń? Nade wszystko: kto miałby konkurować? Szczególnie biorąc to, jakie podmioty dominują aktualnie na polskim rynku płatników w sektorze zdrowotnym – zarówno abonamentowych firm zdrowotnych, jak i właściwych ubezpieczeń.
+Niemiecki model konkurencji płatników opiera się na ustawowych kasach chorych, a te z kolei co do zasady są instytucjami o charakterze tradycyjnych ubezpieczeń wzajemnych. Ubezpieczenia wzajemne to właściwie odmiana spółdzielni konsumenckich – opierają się na solidaryzmie ubezpieczonych i braku nastawienia na zysk (non-profit).
+Jednak w branży ubezpieczeniowej i firm medycznych – także w Polsce – coraz popularniejsza jest inna forma organizacyjna – spółka kapitałowa (prawa handlowego): głównie
+To klasyczna forma komercyjnej działalności gospodarczej. Ich specyfika polega na tym, że wprowadza ona zewnętrznych udziałowców, którzy oczekują zysków kapitałowych w formie dywidend lub zwiększania wartości udziałów (for-profit).
+Odpowiedzialność powiernicza menadżerów tych dwóch form organizacyjnych jest fundamentalnie inna.
+W ubezpieczeniach wzajemnych dyrekcja odpowiada przed ubezpieczonymi. Troska o nich jest trybem domyślnym, a regulacje prawne tylko wspierają ten cel. W takim układzie dylemat polegać będzie głównie na tym, jak wyważyć zakres i dostępność dla potrzebujących (limity, kolejki itp.) względem obciążeń dla niekorzystających (składki), tak żeby nie tracić a przyciągać klientów.
+W przypadku spółki kapitałowej menadżerowie odpowiadają przed udziałowcami. A oni wcale nie muszą być ubezpieczonymi. W rzeczywistości prędzej to prezesi będą udziałowcami (wynagradzani w pakietach akcji). Więc tym bardziej nadrzędnym celem menadżerów spółki kapitałowej to zyski udziałowców. I jedynym co ich limituje to przepisy prawa i ich własny etos zawodowy.
+Oczywiście, w sektorze zdrowotnym firmy for-profit objęte są szeregiem regulacji prawnych. Ale te regulacje są tylko zakresem swobody w „maksymalizacji wartości dla udziałowców”. Menadżerowie mają obowiązek powierniczy w testowaniu i poszerzaniu tej swobody. Dla zysku mają robić wszystko, na co prawo im pozwala – choćby to prawo było dziurawe, przestarzałe lub podyktowane przez lobbystów. Ich premie mogą zależeć od skuteczności leczenia, ale zwykle wyłącznie pośrednio – bo punktem odniesienia jest wynik finansowy.
+Spółki kapitałowe mają tę zaletę nad ubezpieczeniami wzajemnymi, że mogą łatwo szukać kapitału na inwestycje, remonty itp. Ale za to wsparcie podpisuje się cyrograf – zaciąga się dług, który potem trzeba spłacić z nawiązką. Czasem sprowadza się to do oddania duszy diabłu Mamona. No bo jak inaczej nazwać zmuszanie do wyboru między dobrem pacjentów a zyskami funduszy inwestycyjnych.
+W ochronie zdrowia spoczywa na nich szczególna „społeczna odpowiedzialność biznesu” – za zdrowie pacjentów, za kondycję finansową ubezpieczonych i za społeczno-gospodarcze skutki działalności ubezpieczeniowej. Tylko że i tu są problematyczne tendencje.
+Milton Friedman – w swoim słynnym artykule z 1970 r. – wprost twierdził, że „społeczna odpowiedzialność biznesu polega na zwiększaniu zysków”. I wyłącznie na tym. Jego zastrzeżenie „pozostawania w zgodzie z zasadami gry [...] bez oszustw i nadużyć” nie napawa zaufaniem.
+Szczególnie że bezpardonowo szkalował przedsiębiorców, którzy dostrzegali swoją odpowiedzialność np. za stan środowiska naturalnego. Zarzucał im, że promują „czysty i niezmącony socjalizm” – „wywrotową doktrynę” szkodliwą dla „podstaw wolnego społeczeństwa”.
+Ogromna popularność doktryny Friedmana tylko potwierdza obawę, że biznes i jego ideologowie nie tylko chcieliby stawiać zysk nad zdrowie, ale że będą próbowali to sobie usprawiedliwiać.
+I obawy tej nie rozwiewa artykuł Friedmana z 2001 r. o tym, „jak uzdrowić opiekę zdrowotną”. W nim autor – wraz z garścią rozsądnych refleksji systemowych – przemyca jako oczywistości dobitnie sfalsyfikowane mity o zbawiennym wpływie zderegulowanej konkurencji na rynku ubezpieczeniowym.
+Niestety współczesne trendy na rynkach kapitałowych i w zarządzaniu korporacyjnym idą tropem doktryny Friedmana. Nie sprzyjają ugruntowywaniu solidnych postaw etycznych wśród zarządów.
+Co raz częściej jest to wina oczekiwań akcjonariuszy i zarządców funduszy, którzy wśród dyrektorów firm premiują elastyczny kręgosłup moralny – żeby prawo naginać, naciągać, obchodzić. Ale wynika to też z samych strukturalnych bodźców. W sprawozdaniach finansowych zawsze lepiej będzie wyglądał ten dyrektor, który w przypadku wątpliwości – zdrowie vs. zysk – rozstrzyga na korzyść tego drugiego.
+No więc we wprowadzaniu konkurencji na poziomie płatnika znaczenie ma nie tylko sama konkurencja, ale też to, kto będzie konkurował – jaka forma prawna ubezpieczeń będzie legalna czy dominująca.
+Wystarczy kilka podyktowanych przez lobbystów nowelizacji – przemycających różne furtki prawne. I kilka nieco problematycznych orzeczeń sądowych. Wystarczy, że izby zawodów zaufania publicznego dopuszczą – albo wręcz same się przyczynią – do wypromowania postaw nadmiernej przedsiębiorczości. Wystarczy też tolerowanie wątpliwych praktyk biznesowo-marketingowych tak długo, aż staną się znormalizowaną patologią.
+To dlatego nikt nie trafił do więzienia za kryzys z 2008 roku. Wśród amerykańskich maklerów ewidentne oszukiwanie drobnych inwestorów – wciskanie im śmieciowych ofert – stało się tak rozpowszechnione, że sądy przestały skazywać tych przyłapanych w przekonaniu, że takie ich wyróżnianie byłoby „nie fair, skoro wszyscy to robią” (Samuel W. Buell (2016): „Capital Offenses: Business Crime and Punishment in America's Corporate Age”).
+Niepokoi, że coraz więcej przychodni POZ w formie spółek skupywane jest przez zagraniczne fundusze inwestycyjne. Problematyczne trendy zalęgły się też w samym środowisku lekarskim. Narastały od lat i teraz wybiły tymi wszystkimi aferami.
+To pozwala Mentzenowi wskazać prostą odpowiedź na pytanie, gdzie uciekają pieniądze z dziurawego wiadra: „Do kieszeni lekarzy. Lekarze zarabiają miliony złotych”. Przytacza tu kazus szpitala w Mogilnie, gdzie „lekarz potrafił w jeden dzień pracy wystawić fakturę za trzysta tysięcy złotych. To są właśnie te uciekające pieniądze”. Warto jednak przyjrzeć się, na czym ten przypadek polegał.
+Dla Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Mogilnie podwykonawcą była zewnętrzna spółka neurochirurgów – Spine Sp. z o.o. Jak opisuje Wirtualna Polska: „W małych placówkach powiatowych lekarze seriami wykonywali kilkuminutowe zabiegi, ale zdaniem NFZ sprawozdawali zdecydowanie droższe procedury. Setkom pacjentów założono identyczną dokumentację medyczną. Stawki, jakie za realizację procedur miała dyktować lecznicom spółka, sięgały nawet 26 tysięcy złotych za godzinę i 300 tysięcy „dniówki”. Szpital w Mogilnie zgłosił sprawę do prokuratury. Pochylił się nad nią również rzecznik odpowiedzialności zawodowej lekarzy”.
+Wielość komercyjnych i konkurujących ze sobą ubezpieczalni osłabi ich moc przetargową oraz zdolności kontrolne. Uczyni je też bardziej podatnymi na zmowy ze świadczeniodawcami. Wszystko to prędzej ułatwi maskowanie takich szwindli i żerowanie biznesu na obowiązkowych składkach zdrowotnych.
+Wychodzi więc na to, że za dziury w wiadrze wcale nie odpowiada monopol NFZ. Ich źródłem jest dosłownie to, co miało je załatać – konkurencja o kontrakty. Nasz system oparto na monopolu płatnika, ale na poziomie świadczeniodawców stworzono „rynek wewnętrzny”. W ciągu ostatnich dekad coraz bardziej go otwierano na różne „innowacyjne” formy przedsiębiorczości. I tak rozpanoszyły się różne komercyjne form działalności leczniczej – w zasadzie legalne, ale coraz bardziej zapośredniczone, czyli nietransparentne i zoptymalizowane podatkowo.
+Rynkowe panaceum okazało się takim samym placebo jak to, które w Niemczech służyło do marnowania składek i spijania zysków przez wielki biznes. Do dziurawienia naszego wiadra przyczyniła się deifikacja ducha przedsiębiorczości. Puszczono go samopas i zdjęto z niego kaganiec zasad etycznych. To nie NFZ, ale nadgorliwa, patologiczna „przedsiębiorczość”. Jak trafnie ujął to sam Mentzen: „Polacy dowiedzieli się, że te pieniądze uciekają, że mamy wielką prywatyzację zysków w systemie ochrony zdrowia i nacjonalizację strat”.
+Sam podaje przykład tego, jak sektor for-profit (ze swej istoty) marnuje zasoby, które powinny iść na ochronę zdrowia – odprowadza je na zyski dla udziałowców. Beneficjantami mają być podmioty zupełnie zewnętrzne – coraz częściej potężnych funduszy inwestycyjnych, których interesy nie mają racjonalnego dna. To jest wzorowy przykład na wywiercenie dodatkowej, ogromnej dziury w wiadrze.
+Oczywiście, ubezpieczenia wzajemne powinni generować jakiś dochód – taką nadwyżkę, która im pozwoli na inwestycje, rozwój kadry, i która daje kryzysową poduszkę finansową. Model non-profit zakłada, że „zyski” będą reinwestowane na właściwy cel instytucji – zadbanie o dostęp ubezpieczonych do opieki i poprawę ich zdrowia.
+Doświadczenia niemieckie pokazały, że sama konkurencja między ubezpieczalniami nie załata dziurawego wiadra, tylko doda do niego kolejne dziury – na marketing i na świadczenia wątpliwej skuteczności. Jednak i tu skala marnotrawstwa była ograniczona, bo Niemcy zachowali społeczny, non-profit charakter swoich ustawowych kas chorych.
+Pełne urynkowienie i komercjalizacja oznaczają dodanie jeszcze większej liczby dziur – na zyski odprowadzane dla udziałowców. A skutki nieuregulowanej konkurencji i komercjalizacji świadczeniodawców widać już nawet w Polsce. Dodają one kolejne dziury na eskalację kosztów świadczeń i kominów płacowych.